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Además de ser una disciplina relativamente joven (no llega a un par de siglos) y por tanto pasando aún por las agitaciones de la juventud, la Psicología se caracteriza por aplicarse, si no a todos, a casi todos los aspectos de la vida diaria de las personas. Por eso nos la encontramos junto a otros muchos campos del saber en multitud de ámbitos, como la educación, la asistencia social, la empresa privada y la gestión de recursos humanos, la investigación científica, y un largo etcétera. Es más, puedes encontrártela de la mano de saberes tan diferentes como puedan ser la Medicina, la Neurología, la Política o la Filosofía.

Sin embargo, el aspecto más popular de todos (y el que nos afecta más directamente a nosotros) es sin duda el de la psicología clínica. Cuando pensamos en un psicólogo, lo primero que nos viene a la cabeza es una sesión de terapia individual típica. La literatura o el cine y la televisión han inmortalizado la imagen clásica del psicólogo escuchando a un paciente… que está tumbado en un diván mirando para otro lado. Esta imagen, así como la inevitable figura de Sigmund Freud de fondo, está íntimamente asociada con nuestra profesión y se corresponde con una escuela psicoterapéutica muy concreta, como es el psicoanálisis. Cuando en realidad, en el momento en que acudimos a buscar un psicólogo, tenemos todo un amplio abanico de opciones para elegir en cuanto a “modelos” terapéuticos inspirados en las distintas escuelas psicológicas.

Si a esto le unimos toda la confusión que resulta de lo que hablábamos sobre la juventud y diversidad de la psicología, y el hecho de que en España se agudicen estos factores por motivos culturales y sociopolíticos, tenemos que la mayor parte de las personas van a terapia con temores, prejuicios y desconocimiento de lo que se encontrarán. Es cierto que en los últimos años la situación va cambiando, pero también que han proliferado instrusismos, pseudo-terapias y diversos abusos en el empleo de técnicas que sólo perjudican a la profesión. La idea de este artículo es por ello ofrecer un modesto repaso sobre cómo trabajan en consulta las principales escuelas terapéuticas (no podríamos abarcarlas todas) y ver si así podemos arrojar una pequeña luz en este aspecto. No vamos a discutir en profundidad las bases teóricas y sus diferencias, porque nos saldría un libro y no acabaríamos nunca, sino que nos centraremos más bien en la práctica.

Psicoanálisis

Por orden cronológico, y por su importancia como fuente directa o indirecta para casi todas las que vinieron después, el psicoanálisis es la primera de las corrientes psicoterapéuticas. Su formulación primordial corrió a cargo de Sigmund Freud, que se basó en su extenso y constante trabajo de campo consigo mismo y sus pacientes para llegar a sus conocidas propuestas teóricas. Es interesante indicar que los psicoanalistas eran en un principio médicos, neurólogos o psiquiatras, y que practicaban su método (el análisis) mucho antes de que la profesión de psicólogo clínico o la práctica psicoterapéutica existieran y se llamaran así.

A grandes rasgos, para el psicoanálisis el paciente acude a consulta con un síntoma que le provoca un sufrimiento visible, pero que en realidad es la expresión “aceptable” y desplazada de un conflicto inconsciente. La tarea del analista consiste en descubrir cuál es ese conflicto subyacente y hacerlo consciente; en el momento en que aflora a la conciencia del paciente, se produce la curación y el síntoma desaparece. Las herramientas con las que cuenta el analista son principalmente:

  • La asociación libre, por la que el paciente durante la sesión tiene total libertad para hablar de cualquier cosa que se le ocurra; el analista observa atentamente para descubrir las relaciones de asociación en el discurso del paciente que le pongan “en la pista” de aquello que está oculto.
  •  La transferencia, que es aquello que el paciente inconscientemente pone en la figura del analista; pueden proyectar amor, hostilidad, o depositar en él sentimientos correspondientes a sus figuras de afecto importantes. El analista debe “vaciarse” de su propia subjetividad y ofrecerse como “recipiente” o “espejo” para que el paciente pueda repetir en él los síntomas de ese conflicto y encontrar la manera de transformar esa repetición en otra cosa.

divansigmundEn la práctica, una sesión de análisis se basa en la curación por la palabra; la persona es libre de decir lo que desee sin ningún impedimento, sin que deba realizar ninguna tarea más. El proceso de análisis suele ser largo, dado que la naturaleza del problema psicológico es inconsciente, requiere un cambio profundo y se concibe como procedente de etapas anteriores mal resueltas (con especial incidencia de la infancia). Por ello, si se inicia una terapia psicoanalítica, se ha de ser consciente de que es en general larga y que implica cuestionarse nuestras propias bases psicológicas, lo cual puede resultar doloroso y duro. Está indicado por tanto para problemas psicológicos “estructurales”; uno de los terrenos donde tradicionalmente se ha mostrado más efectivo es en los llamados trastornos de personalidad, problemáticas más estables en el tiempo, o trabajo psicológico de gran profundidad. Es una terapia donde el analista tiene un papel nada directivo (puesto que deja libertad total a la persona que se analiza) pero sí en una posición de superioridad, como experto que conoce la forma de llegar al contenido inconsciente del paciente. Por ello no suele intervenir en exceso; el caso más llamativo es de los analistas lacanianos, que ceden el espacio al paciente e interactúan muy poco con él.

Se trata de una corriente con muchos años de experiencia acumulada, aunque ha estado siempre rodeada de polémica; se le ha achacado falta de rigor científico a la teoría psicoanalítica, requisito que los analistas no han considerado necesario cumplir, y que de todas formas pasa por alto el hecho de que se ha deducido a partir de un enorme trabajo de campo. Sí se le puede achacar al psicoanálisis el aislamiento impuesto con respecto a otras corrientes psicológicas y un aferramiento a la letra freudiana que les ha hecho permanecer en una rígida ortodoxia durante décadas. Aun así, los autores post-freudianos han enriquecido o ampliado parte de sus aportaciones; Jung o Adler, discípulos directos, Melanie Klein y Ana Freud en su extensión del psicoanálisis a los niños, y Jacques Lacan introdujeron importantes aportaciones. Afortunadamente, este enfoque vive en la actualidad una renovación (sin renunciar a sus principios), flexibilizando su forma de trabajar (por ejemplo, terapias más breves y concretas), o incorporando aportaciones de otras escuelas compatibles con los postulados teóricos propios.

Psicoterapia cognitivo-conductual

B.-F.-SkinnerEn paralelo al psicoanálisis, hacia principios del siglo XX se desarrollaron toda una serie de investigaciones encaminadas a determinar por la vía experimental cuáles son las bases que rigen nuestra conducta, observable y medible. Desde los trabajos de Pavlov o Thorndike con animales, pasando por Watson y llegando a la consolidación en los años 40 con Skinner, se llegó al establecimiento de la otra corriente dominante en psicología; el conductismo. Se basa en principios de aprendizaje y condicionamiento: los humanos somos organismos cuya conducta se basa en respuestas aprendidas a los estímulos exteriores (paradigma estímulo-respuesta). El postulado básico de Watson es que siguiendo este esquema se podía enseñar cualquier cosa a cualquier persona (especialmente desde la infancia) con el aprendizaje adecuado. Así, los problemas psicológicos se debían a conductas desadaptadas producto de malos aprendizajes. La terapia conductista era por lo tanto muy directiva: se trataba de averiguar cuál era la conducta indeseada concreta que provocaba el sufrimiento del paciente y mediante un re-entrenamiento, eliminarla, con lo que el problema quedaba resuelto. La persona tenía que comprometerse activamente a realizar los procedimientos que le indicaba el terapeuta (al contrario que en el psicoanálisis), y el tratamiento se centraba únicamente en los comportamientos externamente observables. El conductismo se invistió por tanto del cientifismo experimental y despreció así cualquier intento de introspección, que supusiera asomarse a los procesos psicológicos “invisibles”, por considerarlos “subjetivos” e inválidos como objeto de estudio.

Hasta prácticamente finales de los años 50, estas dos escuelas, rivales acérrimas, se disputaron la exclusiva de la práctica terapéutica, en una especie de “guerra abierta” entre ellas, donde cualquier discrepancia suponía la exclusión de las instituciones respectivas. Sin embargo, ambas tenían limitaciones teórico-prácticas y pronto aparecieron disidencias, y especialmente nuevos enfoques. Las teorías cognitivas, aparecidas en esta época, introducían variables “no visibles” al reduccionismo mecánico conductista: no era propiamente el estímulo el que provocaba una respuesta aprendida, sino nuestra interpretación del mismo. Este enfoque ayudó a superar limitaciones conductuales y terminó por integrarse en lo que se conoce como terapia cognitivo-conductual, donde además de con las conductas, se trabaja con los pensamientos e ideas del paciente que distorsionan la percepción y el procesamiento de los estímulos y por ello contribuyen a dar respuestas mal adaptadas que provocan sufrimiento.

Camino en bosqueLa terapia cognitivo-conductual es, en muchos aspectos, distinta del psicoanálisis: implica un trabajo muy activo por parte del paciente, la concreción en términos medibles del problema y las variables para medir su resolución y se enfoca a eliminar directamente el síntoma en el menor número de sesiones posible. Precisamente por ello se le denomina también “terapia blanda”, ya que está muy centrada en la “reparación rápida” de lo que se consideran síntomas (pensamientos y conductas desajustadas) y relega a un plano secundario cualquier problema estructural de fondo, en la creencia de que al eliminarse la conducta problemática, la persona aprenderá a vivir mejor. Un psicólogo cognitivo-conductual en líneas generales recogerá información del paciente mediante entrevistas clínicas, donde se suelen emplear diversos test. A partir de ella, realizará un diagnóstico según manuales psicopatológicos y diseñará un plan de tratamiento basado en técnicas terapéuticas estandarizadas. Estas técnicas incluyen ejercicios como llevar un registro de conductas o pensamientos, métodos de relajación, exposición gradual a objetos fóbicos, elaboración de agendas o cuadros para estructurar tiempos, etc. Si bien son tratamientos relativamente breves, implican como dijimos mucho trabajo por parte del paciente. El terapeuta es muy directivo, ofreciendo psicoeducación y prescribiendo tareas, y están muy enfocadas a eliminar conductas.

Los profesionales cognitivo-conductuales suelen reclamar una mayor eficacia basándose en métodos de medición científicos, pero generalmente restringidos a conductas (si se han reducido o eliminado las indeseadas, o han aparecido otras más ajustadas); las mejoras subjetivas percibidas por el paciente quedan en segundo plano, así como los problemas más estructurales que comentamos con el psicoanálisis. Estas terapias están indicadas cuando se trabaja un síntoma muy incapacitante para la vida diaria o para desarrollar una terapia más profunda, como por ejemplo en casos de adicción al juego, re-nutrición de personas con trastornos de conducta alimentaria, o también en trabajo con niños.

Si bien ha llovido mucho desde la segunda mitad del siglo XX, estas dos corrientes siguen siendo las más utilizadas en las consultas de psicología. De cualquier forma, como ya apuntamos antes, en cierto momento esta dualidad tan rígida se vio quebrada por la aparición de nuevos enfoques, en parte como reacción al asfixiante “combate” teórico entre las dos ramas. En la siguiente entrega veremos otro desarrollo de las teorías cognitivas muy fructífero en terapia (el constructivismo) y la aparición del movimiento humanista, con su amplia variedad de enfoques y terapias.

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